Гемофтальм – кровоизлияние в стекловидное тело

Гемофтальм – излияние крови в стекловидное тело или в пространство вокруг него. Эта патология возникает вследствие повреждения кровеносных сосудов при разрыве сетчатой оболочки или патологических новообразованных сосудов, которые отличаются от нормальных большей хрупкостью.

Симптомы

При возникновении частичного гемофтальма обычными симптомами являются жалобы на плавающие помутнения в поле зрения, затуманивание, светобоязнь, проявление теней или «паутинок» перед глазами. При возникновении мелких кровоизлияний пациент воспринимает их как множество появляющихся перед глазами новых «мушек», кровоизлияния средней степени проявляют себя как темные полосы, а в случае значительно выраженных кровоизлияний у человека серьезно ухудшается зрение, вплоть до уровня световосприятия или полной слепоты. Как правило, при гемофтальме не возникает болевых ощущений, но в некоторых случаях они могут проявляться, например, если кровоизлияние произошло вследствие травмы или неоваскулярной глаукомы. Клиническая картина, при наличии сопутствующей гемофтальму патологии, может дополняться характерной для ее течения и стадии симптоматикой.

Причины возникновения

Механизмы патологического процесса при гемофтальме могут быть запущены кровотечением из травмированной или патологически измененной сетчатки и/или его распространением из других внутриглазных структур на сетчатую оболочку или стекловидное тело.

Наиболее часто внутриглазные кровотечения бывают обусловлены излиянием крови из хрупких новообразованных патологических сосудов, проявляющихся при пролиферативной ретинопатии, пролиферативной диабетической ретинопатии, сопутствующей серповидноклеточной анемии, ретинопатии недоношенных и после тромбоза вен сетчатой оболочки. Вследствие хронической ишемии сетчатки при данных состояниях вырабатываются факторы образования сосудов, например VEGF – фактор роста эндотелия сосудов и IGF – инсулиноподобный фактор роста.

Другой часто проявляющийся патофизиологический механизм гемофтальма – повреждение ретинальных сосудов, которое обусловлено разрывом сетчатой оболочки или отслоением задней гиалоидной мембраны в тех местах, где стекловидное тело наиболее плотно соединялось с сосудами.

Как правило, патологии свертываемости крови или ее нарушения вследствие длительного приема антикоагулянтов не становятся причиной гемофтальма, однако его зачастую его вызывает кровотечение из патологических новообразованных сосудов или разрыв нормальных сосудов, обусловленный прямой или непрямой травмой.

Несколько реже наблюдается проникновение крови из субретинального пространства. Основными причинами этого выступают меланома сосудистой оболочки и возрастная макулярная дегенерация (ВМД).

При серповидноклеточной анемии у пациентов могут возникать геморрагии вида «пятен лосося», которые появляются вследствие разрыва сосудистой стенки, обусловленной резкой закупоркой агрегированными измененными эритроцитами просвета артериол.

Гемофтальм может возникать также при субарахноидальном кровоизлиянии (синдром Терсона). В этом случае разрыв ретинальных сосудов бывает вызван внезапным подъемом внутричерепного давления, передающегося через зрительный нерв на сеть кровеносных сосудов глаза.

Видео нашего специалиста о заболевании

Диагностика гемофтальма

Большое значение при диагностике гемофтальма имеет тщательность сбора анамнеза болезни (наличие травм, сопутствующих системных заболеваний, глазных патологий и т. д.).

При помощи офтальмологического обследования выявляется присутствие крови в стекловидном теле и окружающих пространствах. Картина глазного дна может быть различной в зависимости от локализации кровоизлияния.

Гемофтальмы различают по объему:

• частичный – занимает до 1/3 объема стекловидного тела;
• субтотальный – занимает до 3/4 объема стекловидного тела;
• тотальный – занимает более 3/4 объема стекловидного тела.

В тех случаях, когда осмотр сетчатой оболочки провести невозможно (помутнение роговицы, катаракта, выраженное кровоизлияние) назначается УЗИ глазного яблока. Возможно также проведение ФАГ, чтобы уточнить источник кровотечения. При сильном кровоизлиянии может выявляться относительный афферентный зрачковый дефект.

В зависимости от патологии, ставшей причиной гемофтальма, могут также использоваться различные дополнительные методы диагностики.

Лечение гемофтальма

Лечебные мероприятия при внутриглазном кровотечении напрямую зависят от патологии, вызвавшей его возникновение. Поэтому обнаружение причины гемофтальма является первоочередной целью. Если обнаруживаются разрывы или пролиферативные заболевания сетчатой оболочки, проводится лазерная коагуляция или, при невозможности ее осуществления, криокоагуляция. Возможно применение альтернативного способа – в стекловидное тело могут вводиться препараты-ингибиторы факторов образования сосудов (люцентис, авастин, эйлеа). В случае наличия отслойки в кратчайшие сроки должно быть проведено ее хирургическое лечение.

Препараты при гемофтальме

На сегодняшний день лекарственных средств, чья эффективность для устранения последствий внутриглазных кровоизлияний является доказанной, не существует. Применение ферментных препаратов (гемаза, коллализин) в виде инъекций или таблетированно (вобэнзим) включается только в комплексное лечение в послеоперационном периоде или - при невозможности хирургического лечения. Чаще они применяются при ретинальных кровоизлияниях, нежели при гемофтальме.

Операции

Одним из вариантов хирургического лечения гемофтальма является витрэктомия – удаление стекловидного тела (полное или частичное). Показаниями к его проведению считаются:

• гемофтальм, сопровождающийся отслойкой сетчатки;
• наличие внутриглазного кровоизлияния на протяжении 2–3 месяцев;
• двусторонний гемофтальм и/или подозрение на тракционный компонент у детей с диагнозом «диабет» или с целью предотвращения амблиопии в раннем возрасте;
• гемофтальм, возникший вследствие рубеоза, гемолитической глаукомы или глаукомы «клеток-теней».

После возникновения внутриглазного кровотечения необходимо ограничить физическую активность. Рекомендуется лежать на кровати в горизонтальном положении с чуть приподнятой (на 30-45°) верхней частью тела. Следует исключить прием разжижающих кровь препаратов (антикоагулянтов, аспирина). Если их назначение было связано с сопутствующим заболеванием, следует взвесить все риски, связанные с их приемом в данной ситуации, и пользу их отмены. Дальнейший прогноз находится в зависимости от причины, которая вызвала возникновение кровоизлияния.

Осложнения

Одним из осложнений гемофтальма является гемосидероз глазного яблока, при котором происходит токсическое поражение фоторецепторов сетчатой оболочки. Точный механизм этого патологического процесса пока полностью не ясен. На сегодняшний день принято считать, что возникновение этой патологии может быть прямым или опосредованным. Предполагается, что развитие этого состояния связано с процессами высвобождения ионов железа (Fe3+) во время распада гемоглобина, происходящими внутри макрофагов (клеток крови), и последующего отложения ферритина или гемосидерина.

Как правило, при длительно существующем гемофтальме и относительно здоровом состоянии сетчатой оболочки пациенты не жалуются на остроту зрения. Тем не менее, в этих случаях существует вероятность развития вторичной глаукомы, среди видов которой различают гемолитическую, гемосидериновую и глаукому «клеток-теней». Последняя обусловлена блокадой трабекулярной сети «клетками-тенями», которые представляют собой мелкие, сферические, более жесткие эритроциты цвета хаки, возникающие вследствие их длительного нахождения в стекловидном теле при относительно низкой концентрации кислорода. Для гемолитической глаукомы характерна трабекулярная сеть, забитая остатками эритроцитов, а также свободным гемоглобином и поглотившими его макрофагами. Процесс возникновения гемосидериновой глаукомы обусловлен связыванием мукополисахаридами трабекулярной сети ионов железа, что становится причиной повреждения эндотелиальных клеток, склеротических процессов и облитерации межтрабекулярных пространств. Данная форма глаукомы зачастую возникает вследствие рецидивирующих на протяжении нескольких лет гемофтальмов.

У детей, особенно в возрасте до двух лет, при длительно сохраняющихся внутриглазных кровоизлияниях отмечалось развитие миопического сдвига и амблиопии.

Кроме того, частым осложнением гемофтальма выступает выраженная деструкция стекловидного тела (ДСТ).