Кисты на сетчатке глаза

Кисты на сетчатке нередко являются причиной расслоения вещества этой оболочки. При наличии периферической кистозной дегенерации в ряде случае возникает слияние микроцист сетчатки, что приводит к формированию щелевидных пространств. Эти пространства могут расслаивать сетчатку на всем ее протяжении. В зоне расслоения довольно часто образуются разрывы, которые могут быть одиночными или множественными. Если расслоение сетчатки возникло из-за кистозной дегенерации, даже при условии разрыва оболочки зрительная функция может длительное время сохраняться на высоком уровне. Некоторые ученые полагают, что кисты в веществе сетчатки возникают в результате нарушения кровоток в зоне макулы и периферической области сетчатки. Процесс этот сопровождается отеком сетчатки и последующим ее расслоением. В результате этих изменений возникает дегенерация и гибель ретинальных структур.

Классификация

Кисты в сетчатки могут быть первичными, вторичными, наследственными. Первичные кисты обычно выявляют в молодом возрасте у пациентов с миопией. Иногда они могут появиться в возрасте 50-60 лет в результате старческих дегенеративных процессов. Вторичные кисты всегда возникают на фоне какого-либо патологического процесса в глазном яблоке.

Другой тип классификации кист сетчатки выделяет следующие разновидности:

• Дегенеративные кисты (приобретенные, сенильные) могут быть типичными или ретикулярными (куполообразный ретиношизис, гигантская киста сетчатки).
• Наследственные кисты.
• Вторичные кисты сетчатой оболочки возникают на фоне многих заболеваний:
• сосудистые патологии (ретинопатия недоношенных, пролиферативная диабетическая ретинопатия, окклюзия центральной вены сетчатки, серповидно-клеточная ретинопатия),
• воспаление (хронический иридоциклит, периферический и хронический увеит),
• врожденные патологии (ямка в диске зрительного нерва, болезнь Коутса),
• травмы (синдром насильственного встряхивания младенцев, тупая травма головы, ретинальные кровоизлияния новорожденных),
• онкологические заболевания (гемангиома хориоидеи, злокачественная меланома, гамартома комбинированная с поражением пигментного эпителия и сетчатки),
• другие заболевания (регматогенная отслойка сетчатки при длительном ее существовании, апластическая анемия);
• тератогенная патология, которая возникает при использовании дифенил дигидропиримидина.

Клиническая картина

На ранних стадиях заболевания в периферической области сетчатки возникает кистовидная дистрофия ее вещества. Сама сетчатка становится менее прозрачной, сероватого цвета. По мере прогрессировании кистоидных изменений появляется и прогрессирует расслоение вещества сетчатки. Постепенно увеличивается площадь и высота клеточных изменений. Все эти изменения начинаются чаще в нижненаружном квадранте глазного дна, а затем распространяются на всю периферическую область (циркулярный характер изменений). Иногда изменения начинаются в наружном квадранте, а затем распространяются на макулу.

По высоте расслоение сетчатки прогрессирует также постепенно: сначала изменения плоски, при этом патологическая зона окрашена в сероватый цвет, а ход сосудов не изменен. В дальнейшем происходит нарастание высоты расщепления сетчатки, сосуды перемещаются на измененную область сетчатки. На этом фоне возникают вторичные дистрофические процессы, в слоях сетчатки отмечается дезорганизация пигмента, отложения, очаги атрофии пигментного эпителия. При этом в ряже случаев возникают разрывы сетчатки, которые могут быть в наружном или внутреннем слое. В первом случае разрывы имеют больший размер и обычно неправильную форму. При внутренних разрывах форма дефекта обычно правильная, а размер меньше. На буллезной стадии изменения сетчатки становятся более значительными. Сетчатка становится похожа на проминирующее прозрачное образование с четкими контурами. Если имеется разрыв, то в большинстве случаев присоединяется отслойка сетчатки.

Диагностика

В случае вторичных кист сетчатки острота зрения у пациентов снижается до 15-20%. В случае первичных изменений острота зрения нередко достигает ста процентов (при условии коррекции).

При изучении полей зрения, могут быть выявлены выпадения определенных областей, которые соответствуют зоне расслоившейся сетчатки.

Информативным методом обследования, который позволяет установить диагноз, является оптическая когерентная томография. При этом врач может установить характер, особенности и высоту расслоения, используя абсолютные значения.

Лечение

Лечение при кистах начинают с лазерного воздействия. Если присоединяется отслойка сетчатки, то следует провести операцию в полости стекловидного тела, то есть витреоретинальное вмешательство. Иногда проводят склеральную депрессию, которая особенно эффективна при локальном процессе. Хирургическое лечение направлено на устранение отслойки сетчатки, ограничение области изменения сосудов. При отслойке сетчатки очень важно, чтобы она стала плотно прилегать к подлежащим слоям.

Показаниями к лазерной коагуляции сетчатки являются:

• выраженное расслоение сетчатки;
• прогрессирующее течение заболевания;
• выпадение полей зрения в случае вторичных кист;
• разрывы стенок кист.

Для лазерной коагуляции имеется ряд противопоказаний:

• снижение прозрачности оптических сред вследствие кровоизлияния, катаракты, других патологических изменений.
• Некомпенсированная внутриглазная гипертензия.
• Острые инфекционные процессы в пределах глазного яблока.

В случае расслоения сетчатки требуется оперативное лечение. В зависимости от размера кисты и ее локализации можно провести лазерную коагуляцию или криопексию сетчатки. При этом в области разрыва формируется очаг асептического воспаления, что приводит к последующему образованию рубцовой ткани. В результате такого вмешательства сетчатка плотно спаивается с сосудистой оболочкой и пигментным эпителием. Жидкость, которая успела просочиться под сетчатку, рассасывается. Если область отслоения значительная и затрагивает макулу, то операцией выбора является витрэктомия илиэкстрасклеральное пломбирование.

Экстрасклеральное пломбирование

Довольно долго эта операция являлась стандартным лечением при расслоении сетчатки. Перед проведением операции врач должен четко локализовать разрывы. После этого можно приступать к вмешательству, которое проводится при условии местного или общего обезболивания. В ходе операции доктор подшивает губчатый или силиконовый имплант к склеральной оболочке. Его накладывают только по меридиану разрыва или по всей окружности глазного яблока. В результате происходит сдавливание склеры и разрывы сетчатки герметизируются. Эта экстраскеральная пломба не заметна, поэтому косметические дефекты после операции не возникают. За счет сжатия глазного яблока при этом снижается риск тракции стекловидного тела на поверхность сетчатой оболочки. Чрез несколько дней после подшивания пломбы нужно провести лазерную коагуляцию зоны сетчатки, которая располагается рядом с разрывами. В результате образуется участок рубцовой ткани, которая препятствует накоплению жидкости под сетчаткой.

Витрэктомия

При витрэктомии производят удаление измененного вещества стекловидного тела, после чего очищают поверхность сетчатки от фибрилл. Далее удаляют жидкость, которая попала под сетчатку. Образовавшуюся полость в глазном яблоке заполняют при помощи силиконового масла, газо-воздушной смеси, стерильного воздуха или перфторорганических соединений. Лазерная коагуляция проводится непосредственно во время оперативного вмешательства при помощи специального внутриглазного наконечника. Обычно для проведения витрэктомии бывает достаточно местной анестезии. Если образовавшуюся полость заполнили воздухом (газо-воздушной смесью), то этот газ постепенно замещается внутриглазной жидкостью, то есть проводить повторную операцию не нужно. В случае, когда полость заполнили силиконовым маслом, то последнее необходимо удалить из глаза через определенное время, которое определяется с учетом индивидуальных показателей. Обычно повторную операцию выполняют через месяц или более. В ряде случаев помимо витрэктомии хирург проводит и экстрасклеральное пломбирование.

Если во время операции не удалось добиться плотного прилегания сетчатки, то, скорее всего, речь идет о длительно существующей отслойке на фоне сахарного диабета или других системных заболеваний. Чаще всего в этом случае происходит формирование рубцовой ткани, которая препятствует сращению сетчатки. При этом зрительная функция будет продолжать снижаться до тех пор, пока глаз не ослепнет. Кроме того, может развиться субатрофия глазного яблока, которая потребует удаления глаза.

В связи с этим очень важно вовремя обратиться за квалифицированной помощью и выполнить оперативное лечение отслойки сетчатки.