Ишемия сетчатки и зрительного нерва

Заболевания сосудов глаза и сетчатки являются одной и наиболее распространенных причин снижения зрения, слепоты и инвалидизации пациентов в различных возрастных группах. Последнее время встречаемость ишемической патологии глаза увеличивается, что связано с ростом количества больных атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом.

Единой классификации ишемических заболеваний глаза в настоящее время не разработано. При этом выявлена четкая связь между механизмом развития ишемии и поражением разных звеньев сосудистой системы. Поэтому ишемия тканей глаза чаще всего полиэтиологична, то есть отсутствует единый патогенез, а клиническая картина очень разнообразна.

При ишемии заднего отрезка глаза наибольшую роль играет особенность кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва.

Можно разделить ишемию глаза на острую и хроническую. При остром ишемическом процессе в заднем отрезке глаза возникает нарушение кровотока по центральной вене или центральной артерии сетчатки. При этом возникает задняя или передняя ишемическая нейропатия и острая токсическая нейропатия. Острая ишемия иногда возникает на фоне хронического ишемического процесса в глазном яблоке. Обычно этому способствуют ангиоретинопатия (диабетической или гипертонической природы), дегенеративное поражение сетчатки, височный артериит и стеноз артерий (сонной и глазничной). Провоцируют ишемию глаза ангиоспастические системные заболевания, травмы головы и глаза. Иногда ишемия, нейропатия, нарушение кровотока по центральным сосудам сетчатки связаны с системной гипотонией, вызванной приемом лекарств или оперативным лечением. Провоцирующими факторами являются также микроэмболизация, нарушение баланса свертывающей и противосвертывающей систем, выраженная анемия.

При остром нарушении кровотока по сосудам сетчатки или зрительного нерва практически всегда возникает слепота или частичная потеря зрения. При этом прогноз заболевания очень серьезный, однако не безнадежный. В ряде случаев на фоне лечения наступает стабилизация патологического процесса или даже улучшение состояния. Иногда требуются повторные курсы терапии. Ишемический оптиковаскулярный синдром может быть предвестником ишемии других жизненно важных органов (сердце, мозг). В связи с этим необходимо обращать внимание не только на органы оптической системы, но и на весь организм в целом.

Острые нарушения кровотока в сосудах сетчатки

Окклюзия центральной артерии сетчатки

При окклюзии центральной артерии сетчатки или ее ветвей происходит спазм гладкой мускулатуры, эмболия или тромбоз сосуда. Спазм артерии обычно связан с вегетососудистыми нарушениями. У пожилых лиц подобные изменения могут возникать на фоне органической патологии, включая гипертонию и атеросклероз. При окклюзии центральной артерии сетчатки в большинстве случаев имеется сопутствующая патология: гипертоническая болезнь (в четверти случаев), височный артериит (в трех процентах случаев), ревматический порок сердца (в 7% случаев), атеросклероз (у 35% пациентов). У четверти пациентов установить причину окклюзии установить не удается.

Чаще всего окклюзия артерии сетчатки возникает только с одной стороны. Возраст пациентов в среднем составляет 55-60 лет (колеблется от 20 до 85 лет). Мужчины заболевают чаще.

Клинические признаки и симптомы

При окклюзии артерии пациенты внезапно теряют зрение (при поражении ветвей выпадают только поля зрения). В 10-15% случаев возникает только транзиторная слепота.

Острота зрения в 10% снижается до слепоты, в половине случаев – до счета пальцев у лица, в 20% случаев – до 0,1-0,2. Если поражается только одна из ветвей центральной артерии сетчатки, то острота зрения может сохраняться, но возникают дефекты поля зрения в соответствующей области глазного дна.

Эмболическое поражение артерии чаще возникает в молодом возрасте на фоне эндокринного расстройства, септического заболевания, ревматизма, острых инфекционных процессов, травм.

Офтальмоскопическая картина весьма характерна: сетчатка становится серо-белого цвета, мутной, центральная артерия сетчатки и ее ветви сужены. В центральной ямке имеется ярко-красный участок, который на фоне бледной сетчатки выглядит как вишневая косточка. Этот симптом связан с локальным истончением сетчатки и просвечиванием подлежащей сосудистой оболочки. На начальных стадиях диск зрительного нерва имеет розовую окраску, в дальнейшем он также бледнеет, развивается его атрофия.

Иногда офтальмоскопическая картина не столь характерная. При этом зона отека вещества сетчатки располагается только около макулы, иногда отек представлен отдельными островками. Сужение артерии при этом не выраженное, так как степень окклюзии незначительная. Если имеется анатомическая особенность (дополнительная цилиоретинальная артерия), то симптом вишневой косточки часто отсутствует. При этом острота зрения сохраняется на высоком уровне.

Прогноз в случае эмболии в центральную артерию сетчатки неблагоприятный. Если возник спазм у пациента молодого возраста, то в большинстве случаев зрение полностью восстанавливается, однако у пожилых пациентов шансы на восстановление зрения значительно ниже.

Если нарушение кровотока возникло по одной из ветвей центральной артерии, зрительная функция утрачивается не полностью, отмечается только частичное выпадение поля зрения.

Клинические рекомендации

При острой окклюзии артерии сетчатки следует немедленно использовать местные и общие средства, расширяющие сосуды (нитроглицерин под язык, раствор амил-нитрита вдыхать на ватке, раствор 0,1% атропина ретробульбарно по 0,5 мл, никотинат ксантинола 15% раствора по 0,3-0,5 мл ретробульбарно, раствор эуфиллина 2,4% по 10 мл внутривенно, папаверин 1-2 мл, ксантинола никотинат внутримышечно или внутривенно 15% раствор).

В случае тромбоза артерии следует проводить антикоагулянтную терапию, причем следует контролировать свертываемость крови, в том числе и протромбироновое время. Ретробульбарно можно ввести гепарин с фибринолизином, далее гепарин вводят подкожно, а затем переходят на непрямые антикоагулянты (финилин, варфарин). Дополнительно назначают витамины (А, С, В 12, В6), метионин, мисклерон, другие антисклеротические средства.